Indicação e Prescrição Farmacêutica
O guia do Farmacêutico Clínico
CASOS CLÍNICOS COMENTADOS
Capítulo 2.
Indicação e Prescrição Farmacêutica Direcionada Para Sinais e Sintomas Respiratórios
CASO CLÍNICO 1. Maria Aparecida, 45 anos, professora, apresenta-se ao farmacêutico com queixa de congestão nasal, espirros, coriza e dor no corpo. Solicita ao farmacêutico um medicamento para ajudar no alívio dos sintomas. O farmacêutico realizou a seguinte anamnese:
Comentários:
Com base na anamnese realizada, pode-se os sinais e sintomas são sugestivos de resfriado comum, sendo, portanto, uma condição autolimitada. A paciente apresenta há 2 dias a queixa de congestão nasal, espirros, coriza amarelo-esverdeada e dor no corpo, associado a sensação de corpo e cabeça pesados. Nega pressão nos seios da face e febre, sinais de maior gravidade, e nega espirros em salvas. Apesar de ser asmática, relata estar com a condição controlada, não apresentando sinais e sintomas de descompensação. Ainda, relata ter utilizado paracetamol, um analgésico, que aliviou o mal-estar, porém não resolveu a congestão nasal e coriza.
Sendo assim, a queixa pode ser manejada pelo farmacêutico por meio da prescrição de um MIPs, como por exemplo solução nasal de cloreto de sódio 0,9% (3 a 4 jatos em cada narina de 8/8 horas até alívio dos sintomas) e Clorfeniramina + fenilefrina + paracetamol (1 cápsula de 8/8h ou de 6/6h se necessário) e medidas não farmacológicas, não havendo critérios que indiquem a necessidade de encaminhamento ao médico.
CASO CLÍNICO 2. João, 35 anos, administrador, se apresenta ao farmacêutico com queixa de tosse. O farmacêutico realizou a seguinte anamnese:
Comentários:
Com base na anamnese realizada, pode-se concluir os sinais e sintomas que o paciente apresenta são sugestivos de um problema de saúde autolimitado, provavelmente de etiologia viral. A piora das tosses quando o paciente se deita reflete o gotejamento nasal que ocorre mais facilmente nessa posição, já que ele refere apresentar congestão nasal; dessa forma, o tratamento inclui, além de um xarope indicado para tosse produtiva (ex: ambroxol 5 mL de 8/8h), um medicamento para congestão nasal, como a própria irrigação nasal com cloreto de sódio 0,9% (3 jatos a cada 8h em cada narina), ou ainda um descongestionante de ação sistêmica. Orientações não farmacológicas também estão indicadas para este caso, conforme descritas nesta seção.
CASO CLÍNICO 3. Marcela, 17 anos, estudante, se apresenta ao farmacêutico com queixa de dor de garganta. O farmacêutico realizou a seguinte anamnese:
Comentários:
Com base na anamnese realizada, conclui-se que os sinais e sintomas são sugestivos de um problema de saúde autolimitado, provavelmente decorrente de uma faringite de viral. A paciente está com a queixa há 3 dias, os sintomas apareceram de forma gradual, não possui febre e disfagia importante, além de apresentar sintomas de resfriado associados (cefaleia, coriza e congestão nasal). A presença de exsudato não indica obrigatoriamente que a causa da dor de garganta seja bacteriana. Medidas não farmacológicas incluindo gargarejo com água morna e salgada e consumo de mel ajudaram na queixa. Sendo assim, a queixa pode ser manejada pelo farmacêutico por meio da prescrição de MIPs, como por exemplo anti-inflamatório não esteroidal (naproxeno 550mg a cada 24h por 3 dias – vide Quadro 4) e medidas não farmacológicas, não havendo critérios que indiquem a necessidade de encaminhamento ao médico neste momento.
CASO CLÍNICO 4. Ana Lucia, 35 anos, médica veterinária, apresenta-se ao farmacêutico com queixa de coriza e congestão nasal. Solicita à farmacêutica um medicamento para ajudar no alívio dos sintomas. Relata que, com suspeita de um resfriado ou gripe, administrou dipirona em seu domicílio, sem melhora. Após acolhimento e identificação da queixa, o farmacêutico realizou a seguinte anamnese:
Comentários:
Diante da anamnese realizada, pode-se concluir que o paciente apresenta sintomas que indicam rinite alérgica, sem sinais e sintomas que sugerem maior gravidade. Sendo assim, a queixa pode ser manejada pelo farmacêutico por meio da prescrição de medidas não-farmacológicas como redução da exposição a alérgenos e prescrição farmacêutica de MIPs, como irrigação nasal com cloreto de sódio 0,9% até 3 dias e anti-histamínico, como a loratadina 10mg 1 x ao dia por 5 dias (citados na Quadro 6).
CASO CLÍNICO 5. Joana, 21 anos se apresenta ao farmacêutico com queixa de congestão nasal, dor de garganta e febre. Nega contato com pessoas apresentando sintomas similares. Solicita ao farmacêutico um medicamento para ajudar no alívio dos sintomas. O farmacêutico realizou a seguinte anamnese:
Comentários:
Na ocasião, o farmacêutico oferece a realização de um teste rápido de COVID-19, o qual revelou resultado positivo. Contudo, considerando a anamnese pode-se sugerir que a paciente tem baixo risco de desenvolver um quadro de maior gravidade. Dessa forma, o farmacêutico deve prescrever medidas não-farmacológicas, incluindo especialmente o isolamento social, bem como medicamentos para alívio sintomático. Para tanto, indica-se um anti-inflamatório para a febre e a dor de garganta (ex: ibuprofeno 400mg a cada 8h por 3 a 5 dias – vide Quadro 4) e a irrigação nasal, associado ou não a um anti-histamínico, a depender da preferência da paciente (ex: solução de cloreto de sódio 0,9%, 3 a 4 jatos em cada narina, quando necessário, e dexclorfeniramina 2mg a cada 8 horas por 3 a 5 dias – vide Quadro 1).
Capítulo 3.
Indicação e Prescrição Farmacêutica Direcionada Para Sinais e Sintomas do Trato Gastrointestinal
CASO CLÍNICO 1
Aline é uma estudante de 34 anos, fumante (1 maço por dia há 7 anos), que chega à farmácia pedindo ajuda para a “queimação no estômago” que está sentindo há 3 dias, com frequência de 2 vezes na semana, geralmente após as refeições, que agrava com suco de frutas ácidas. Relata que a queimação começou após uma feijoada na casa de uma amiga. Relata não possuir doenças crônicas e faz uso de anticoncepcional. Não relata nenhum sintoma associado.
Comentários:
De acordo com a avaliação do farmacêutico a azia apresentada pela paciente não apresenta nenhum sinal de alerta, incluindo disfagia (deglutição difícil), odinofagia (dor ao deglutir), sintomas brônquicos recorrentes (ex.: pneumonia por aspiração), vômitos persistentes, rouquidão, tosse recorrente, massa abdominal palpável, sangramento gastrointestinal, prova de anemia ferropênica, emagrecimento progressivo não intencional, linfadenopatia e história familiar positiva para adenocarcinoma esofágico.
Desta forma, o farmacêutico pode elaborar o plano de cuidado incluindo o tratamento farmacológico, não farmacológico e orientação ao paciente.
Como tratamento não farmacológico o farmacêutico decidir prescrever as seguintes recomendações: Recomendar mudanças nos hábitos alimentares evitando os alimentos que induzem azia; orientar o paciente a evitar o uso de roupas ou acessórios apertados na região abdominal; estimular a redução/cessação tabágica e encorajar a paciente a participar de programas para este fim; evitar exercícios físicos intensos, por períodos prolongados; recomendar a elevação da cabeceira da cama.
Como tratamento farmacológico, o farmacêutico decidiu prescrever o antiácido combinado Hidróxido de alumínio + Hidróxido de magnésio + Simeticona Suspensão de 37 mg +40 mg + 5 mg/mL: 10 mL a 20 mL, a cada 6 horas.
CASO CLÍNICO 2
Mateus, 70 anos, hipertenso, diabético e dislipidêmico, procura o farmacêutico para ajudá-lo com a queimação que está sentindo, que começa no peito e irradia para o braço. Começou após uma discussão com o irmão. A frequência da queimação é diária e piora aos esforços. Associado a isso sente um dor em aperto no peito e falta de ar.
Comentários:
O farmacêutico identificou um sinal de alerta importante: Azia associada a sinais/sintomas cardíacos: dor no peito que irradia para braços, associado à dispneia. Desta forma, tomou a decisão de prescrever um encaminhamento imediato, chamando o SAMU.
CASO CLÍNICO 3
Silvia é uma jovem de 27 anos, e trabalha em uma loja de joias no shopping de sua cidade. Há aproximadamente duas semanas vem se sentindo constipada, percebeu que o intervalo entre as evacuações tem sido de 3 dias aproximadamente, e que suas fezes têm um aspecto ressecado e sente dificuldade em evacuar. Somado a isso, tem sentido dores abdominais leves ao decorrer do dia-dia, ela atribui isso à sua rotina que tem sido cada vez mais estressante na loja em que trabalha. Silva não realiza atividade física, tabagista, etilista, e sua dieta é a base de carboidratos, não come salada, mas às vezes come alguma fruta. Incomodada com essa situação, resolve buscar ajuda com o profissional farmacêutico na drogaria mais próxima da sua casa.
Comentários:
Constipação intestinal pode ser um problema de saúde recorrente nas vidas das pessoas, seja no balcão da farmácia, ou no consultório farmacêutico, você precisa estar preparado para realizar o manejo de problemas de saúde autolimitados. Na descrição do caso podemos verificar as principais queixas relatadas pela paciente:
-Sensação de constipação
-Dificuldade em evacuar o intestino (fezes ressecadas)
-Dores abdominais leves
-Estresse
Para além disso, verificamos que a paciente não possui bons hábitos de vida pois refere ser sedentária, tabagista, etilista e sua dieta está completamente inapropriada. É importante destacarmos que no caso exposto, não é possível identificar nenhum sinal de alerta, sendo possível o seu manejo.
Mudanças no Estilo de Vida
Recomendar a prática de atividade física: 150 a 300 minutos de atividade física aeróbica com intensidade moderada ou de 75-150 minutos de atividade física aeróbica de vigorosa intensidade. Os benefícios da atividade física variam deste a diminuição da mortalidade por doenças cardiovasculares, diminuição de incidência de hipertensão, de alguns tipos de cânceres e do diabetes tipo 2, além de promover uma manutenção do funcionamento gastrointestinal.
Recomendar uma alimentação saudável: O consumo de alimentos ricos em fibras deve ser incentivado. A seguir segue algumas indicações de alimentos que são ricos em fibra em sua constituição: Leguminosas (feijão, ervilha, lentilha, grão de bico, soja em grão); Grãos, farelos e farinhas integrais (arroz, linhaça, aveia, cevada, milho, trigo); Pães e biscoitos integrais (centeio, farinha integral, milho); Cereais instantâneos e matinais.
Recomenda-se a Ingestão de fibras nas seguintes proporções: adultos devem ser encorajados a ingerir 20-35 gramas de fibra por dia (não excedendo 50 gramas) e crianças com mais de 2 anos devem seguir a fórmula: idade da criança + 5 a 10 gramas.
Recomendar uma ingestão hídrica eficiente: Uma diminuição na ingestão de líquidos está associada à episódios de constipação intestinal pois se relaciona a um trânsito intestinal lento e à diminuição da evacuação intestinal. Recomenda-se que a ingestão de água em adultos deve ser pelo menos 1,5 a 2 L de água ou outros líquidos não lácteos por dia, e crianças, de 960 a 1920 mL.
Recomendações Farmacológicas
No caso exposto pode-se optar pela prescrição de laxantes osmóticos, pois auxiliam na carreação de água para o lúmem intestinal favorecendo a formação de fezes mais pastosas, facilitando a evacuação. Lactulose Xarope 667mg/mL de 15 mL a 30 mL, uma vez ao dia. Recomendar ingerir o medicamento sozinho ou misturado a suco de fruta, leite, iogurte, água ou a qualquer outro líquido.
O profissional deve acompanhar no decorrer dos próximos dias sobre a evolução do quadro, caso haja piora dos sinais e sintomas apresentados, ou aparecimento de algum sinal de alerta, o paciente deve ser encaminhado para uma consulta médica para avaliar causas subjacentes.
CASO CLÍNICO 4
Débora, uma jovem senhora de 38 anos, trabalha em uma universidade pública como bibliotecária. Vem se sentindo constipada há aproximadamente 7 dias, a última vez que precisou evacuar foi na semana anterior. Nota que a textura das fezes é pastosa, mas não viu sinais de sangue misturado nas fezes. Conversando com sua colega de trabalho, a indicou o uso de um supositório de glicerina, disse que com a mãe dela foi o que resolveu. Ao sair do trabalho, Debora se dirigiu até a farmácia mais próxima e decidiu conversar com o farmacêutico, informou sobre a sua situação, mas solicitou uma outra alternativa que não fosse o uso do supositório de glicerina. Após uma conversa com o farmacêutico, Débora informou ser diabética, hipertensa e referiu fazer uso dos seguintes medicamentos:
Comentários:
O caso clínico em questão nos faz refletir sobre a importância de incluir os nossos pacientes no processo de tomada de decisão da sua saúde. A paciente referiu não ter interesse na forma farmacêutica supositório pois acha muito incômoda. Sendo assim o farmacêutico precisa conhecer formas farmacêuticas e vias de administração de fármacos alternativos de modo a facilitar a adesão do tratamento pelo paciente.
Nesse caso, o farmacêutico pode indicar o uso de laxantes formadores de massa, como por exemplo o Psyllium (Metamucil®), recomendando ingerir 1 colher de sopa pelo período de até 3 vezes ao dia. Outra alternativa terapêutica bem empregada nessa situação seria a Dextrina de Trigo (Benefiber ®) 1 a 3 cápsulas (1 grama de fibra por cápsula) ou 2 colheres de chá (1,5 grama de fibra por colher de chá) até 3 vezes ao dia. Estes laxantes adicionam fibras solúveis nas fezes e agem auxiliando na formação do bolo fecal, estimulando o movimento peristáltico do intestino e facilitando a evacuação.
Se tratando de constipação, é sempre importante frisar a necessidade de adotar um estilo de vida saudável, incorporando prática de exercícios físicos na rotina diária. Sabe-se que a atividade física é fundamental, pois contribuem diretamente para a manutenção do tônus e resistência muscular, inclusive exercícios abdominais, sendo que a restrição de movimentos pode provocar a constipação.
Para além de exercícios físicos a alimentação saudável e uma ingestão hídrica eficiente deve ser encorajada, uma vez que a alimentação saudável e balanceada auxilia no tratamento da constipação intestinal.
CASO CLÍNICO 5
Lúcia 33 anos, ficou sabendo que uma farmacêutica da cidade realiza atendimentos de Home care, e decidiu contratar o serviço para a sua mãe, que vem sofrendo de constipação há algumas semanas. Ao chegar na residência a farmacêutica se inteirou da situação. Vera, mãe de lúcia é uma paciente acamada de 70 anos, diabética, hipertensa e faz uso de Tramal® há aproximadamente 3 meses para tratamento de dor crônica. Vera relatou que está se sentindo constipada há aproximadamente dois meses, e é algo que tem sido recorrente. Relata que só faz sujar a roupa íntima, sente dores abdominais fortes, e uma sensação de empachamento, relata também que a última vez que evacuou foi há 2 semanas atrás e o aspecto das fezes eram bastante duras. Pede a farmacêutica que lhe ajude com esse problema.
Comentários:
É importante se atentar aos “sinais de alerta” desse caso. Paciente acamada, 70 anos, com uma constipação persistente (mais de duas semanas) e que sente muita dificuldade em evacuar. Nessa situação é necessário que a paciente seja encaminhada a um serviço de saúde para ser avaliada por um médico ou recomendar um tratamento de lavagem intestinal (enema).
Outra situação importante nesse caso é o uso crônico de medicamentos opioides. A literatura já descreve que essa classe de medicamentos afeta a motilidade gastrointestinal. Dentre os efeitos incluem: constipação, náusea, distensão abdominal entre outros, sendo que a constipação pode afetar significativamente a qualidade de vida de pacientes que fazem uso desses medicamentos .
O farmacêutico pode encaminhar o paciente para uma consulta médica sugerindo a troca dessa classe de medicamento por outras que possuam menos efeitos gastrointestinais, ou implementação de práticas integrativas complementares para o manejo da dor crônica.
CASO CLÍNICO 6
Emerson, 30 anos, aluno do 6° período do curso de Direito, durante sua aula precisou evacuar o intestino, e percebeu a presença de sangue nas suas fezes, de coloração vermelho vivo. Se recorda de que isto vem acontecendo por aproximadamente 3 semanas. Preocupado com isto, decidiu inicialmente ir à farmácia pedir alguma ajuda ao farmacêutico. Durante a anamnese, Emerson relata que esses episódios acontecem em média 4 vezes por mês, afirma também que se sente com muito desconforto intestinal, vômitos e as vezes sente cólicas também. Ao ser indagado sobre o seu peso, Emerson afirma que deve ter perdido uns 15 kg durante os últimos 2 meses. Emerson referiu ser hipertenso e utiliza Losartana 50 mg 12/12h e Hidroclorotiazida 25mg/noite.
Comentários:
Neste caso nos deparamos com uma situação em que a diarreia relatada pelo paciente é acompanhada de importantes sinais de alerta, como por exemplo:
-Presença de sangue nas fezes;
-Duração da diarreia em mais de 5 dias;
-Perca de peso associada a episódios de vômitos e cólicas.
Em situações assim é importante investigar em sua anamnese se o paciente já se submeteu a cirurgias ou procedimentos abdominais, se fez uso recente com algum antimicrobiano ou se esteve exposto a radiação. É importante avaliar a história sexual do paciente, pois já é relatado que homens que praticam sexo com outros homens (sexo anal receptivo ou através de contato oral-anal) é um fator de risco para transmissão de patógenos fecais, como por exemplo Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli, Entamoeba histolytica e Giardia.
Orientações e medidas não farmacológicas
É importante recomendar ao paciente a ingestão de líquidos: 1,5 a 2L de água ou outros líquidos não lácteos por dia. Utilizar também soro para reidratação oral na proporção de – 150 mL a 200 mL a cada evacuação diarreica ou aproximadamente 50-200 mL por hora. Com relação a alimentação, é possível recomendar que se evite o consumo de alimentos gordurosos e/ou condimentados, nesse caso a dieta BRAT (bananas, rice, apple and toast – bananas, arroz, maçã e torradas) pode ser recomendada ao paciente.
Pacientes com sangramento gastrointestinal baixo geralmente relatam o aparecimento de sangue vermelho vívido nas fezes, quadro clínico denominado de hematoquezia. Quando o sangue é vermelho vívido e apresenta-se misturado às fezes, ou aparece apenas no ato de evacuar, essa situação é indicativa de sangramento ao nível do reto e intestino grosso. Dentre as principais causas responsáveis por esse tipo de sangramento, podemos citar a doença diverticular, angiodisplasia, câncer colorretal e as doenças inflamatórias intestinais, como a retoculite ulcerativa, hemorroidas e doença de Crohn.
Apesar de todas estas recomendações a conduta mais importante nesse caso é o encaminhamento para uma consulta médica especializada, ou em caso de piora dos sintomas, procurar um serviço de emergência em saúde. Os sinais e sintomas apresentados pelo paciente não se caracterizam como um problema de saúde autolimitado, sendo importante que o farmacêutico explique sobre essa situação ao paciente e o faça entender que uma consulta médica é importante para avaliar causas subjacentes.
CASO CLÍNICO 7
Ana Beatriz 25 anos, foi convidada para uma festa de confraternização da empresa de calçados ao qual ela trabalha. Dentre muitas comidas servidas na festa, a que beatriz mais gostou foi a feijoada, ela optou por não consumir nenhuma bebida alcoólica naquele evento. Na manhã seguinte após a festa, beatriz acordou com muito mal-estar e com diarreia, precisando ir ao banheiro várias vezes durante aquele dia. Ao final da tarde se dirigiu a uma farmácia próxima a sua residência em busca de atendimento com o farmacêutico. Durante o atendimento, Ana Beatriz relatou ao farmacêutico que esteve em uma festa na noite passada, mas que acha que comeu muita feijoada, e logo na manhã seguinte acordou se sentindo mal, com diarreia aquosa seguida de cólica intestinal e distensão abdominal, não referiu presença de sangue ou de gordura nas fezes, também não relatou episódio de vômitos ou Febre. Questionada sobre a consistência das fezes, ela relatou que estava aquosa, e que precisou evacuar durante 5 vezes no decorrer do dia. O farmacêutico perguntou se ela faz uso de algum medicamento de uso contínuo, e então ela lhe informou que faz uso de anticoncepcional drospirenona 3mg + Etinilestradiol 0,03mg.
Comentários:
O caso clínico acima não apresenta nenhum sinal de alerta, ou seja, trata-se de um problema de saúde autolimitado, onde o farmacêutico pode elaborar um plano de cuidado para o paciente e ainda prescrever terapias para manejo do problema de saúde em questão.
No caso da diarreia aguda uma das principais preocupações iniciais é a desidratação, o profissional de saúde deve estar atento aos sinais de desidratação que o paciente possa apresentar, como por exemplo:
-Fadigabilidade fácil
-Lassidão
-Sede
-Câimbras musculares e tontura postural.
Nesse caso, a terapia de reidratação oral (TRO) é a mais recomendada, consiste na administração de soluções apropriadas por via oral afim de se evitar ou corrigir a desidratação produzida pela diarreia. A TRO é considerada um método custo/efetivo para o manejo da gastroenterite aguda, e diminui a necessidade de internação. Os sais de reidratação oral (SRO) utilizados na TRO possuem quantidades específicas de sais importantes que são perdidos nas evacuações diarreicas. Os novos SRO possuem em sua formulação menos osmolaridade, além de menores concentrações de sódio e glicose, o que ocasiona menos vômitos, diminui as evacuações.
Para o caso clínico acima, recomenda-se a ingestão de líquidos: 1,5 a 2L de água ou outros líquidos não lácteos por dia. Utilizar também soro para reidratação oral na proporção de – 150 mL a 200 mL a cada evacuação diarreica ou aproximadamente 50-200 mL por hora. Com relação a dieta, devem ser recomendadas refeições frequentes e leves distribuídas ao longo do dia (seis refeições/dia), particularmente no caso de lactentes e crianças pequenas, alimentos ricos em micronutrientes como por exemplo alimentos combinados (grãos, ovos, carnes, frutas e hortaliças, dieta BRAT), evitar suco de frutas enlatados, chás com adição de açúcar e bebidas hiperosmolares no geral, pois podem agravar o quadro de diarreia.
Para além dos cuidados e recomendações acima descritos, pode-se prescrever um repositor de flora intestinal, que pode auxiliar nos sintomas gastrointestinais e diminuição no período da diarreia pois contribui para melhora da função da barreira intestinal. Pode-se prescrever por exemplo o Repoflor® ou Floratil® 200mg 1x ao dia, sempre orientando o paciente a administrar em jejum ou ½ hora antes das refeições.
Após prestados estes devidos cuidados, é interessante acompanhar o paciente para verificar se houve melhora dos sinais e sintomas apresentados, caso os sintomas persistam ou o paciente apresente febre, vômitos intensos ou presença de sangue nas fezes, este, deve ser encaminhado para uma consulta médica ou um serviço de emergência em saúde.
CASO CLÍNICO 8
Rogério, 40 anos, está em tratamento de câncer de próstata há aproximadamente 3 semanas, realiza semanalmente sessões de radioterapia. No decorrer do dia, precisou ir ao banheiro durante 4 vezes com necessidade de evacuar o intestino. Percebeu que as fezes eram aquosas de textura fluida e não tinha presença de sangue. Sentiu também cólicas abdominais leves. Aferiu sua temperatura corporal e pressão arterial que deram respectivamente 36,3°, 125/85 mmHg. Não é diabético, e não faz uso contínuo de medicamentos, apenas o tratamento com radioterapia. Procurou ajuda em uma farmácia próxima do seu bairro.
Comentários:
Aqui vemos um caso clássico de diarreia induzida por radioterapia. Os sintomas gerais da diarreia aguda induzida por radiação podem incluir: Diarreia; Cólicas, Dor Abdominal, Náuseas, Vômitos, Anorexia e mal-estar.
É relatado que a diarreia induzida por radiação geralmente aparece no período após a 3° semana de tratamento, com relatos que podem variar de 20 – 70% (1). Isso ocorre, pois, a radioterapia na região pélvica atua sobre células sadias que recobrem o intestino delgado e o intestino grosso, prejudicando o processo de digestão natural e tornando a eliminação das fezes mais rápidas (2).
A microbiota intestinal possui um papel importante na manutenção da diarreia induzida por tratamentos de radioterapia, pois reforça a função de barreira intestinal, contribui para uma melhoria na imunidade inata e estimula os mecanismos de reparação do epitélio intestinal. Uma metanálise publicada em 2013 concluiu que os probióticos podem ser benéficos na prevenção e possivelmente no tratamento da diarreia induzida por radiação (3).
Diante da situação clínica exposta, o farmacêutico pode atuar no manejo do problema prescrevendo um repositor de flora intestinal e orientando quanto a sua utilização. Para esse caso Enterogermina ® Suspensão (2 x 109 esporos/ 5mL): 1 a 3 flaconetes, uma vez ao dia, orientando o paciente a agitar bem o flaconete antes de usar (4). Acompanhar e monitorar o paciente pelos próximos dias, em caso de aparecimentos de sinais de alerta (Presença de sangue, muco ou gordura nas fezes, febre, mais de seis a 10 evacuações/dia, ou outros sinais e sintomas que impossibilitam a realização de atividades diárias, encaminhar para uma consulta médica ou um serviço de emergência em saúde.
Capítulo 4.
Indicação e Prescrição Farmacêutica Direcionada Para Sinais e Sintomas de Dor e Inflamação
CASO CLÍNICO 1. AJB, 24 anos, sexo feminino, estudante universitária. Vai até farmácia no fim da tarde se queixando de dores de cabeça após um dia intenso de aulas e provas. O farmacêutico realizou a seguinte anamnese:
– A dor começou há quanto tempo? Já teve essa dor antes? Com qual frequência? A dor iniciou há umas três horas. Já teve outros episódios, mas foram poucos, um ou dois nos últimos 6 meses.
– Onde dói exatamente? Dói dos dois lados, mas principalmente na testa
– Dê uma nota de 0 a 10 para a sua dor, em que 0 é sem dor e 10 é a pior dor imaginável. 4
– Como você sente essa dor? É constante? Intermitente? Sente latejando ou como se fosse uma pressão? É uma dor em aperto e constante.
– Algo que você faz piora ou melhora a dor? Não. Tentou tomar o paracetamol, mas não foi efetivo
– Está sentindo ou notou algo a mais além da dor de cabeça? Não
– Possui alguma condição clínica? Não.
– Faz uso de algum medicamento? Já apresentou reação adversa a algum medicamento? Qual? Não
Comentários:
Diante da anamnese realizada, pode-se concluir que a paciente, provavelmente, teve um episódio de cefaleia do tipo tensional sem sinais de alarme que indique um encaminhamento ao médico ou outro serviço de saúde. Sendo assim, o farmacêutico pode manejar a queixa através de medidas não farmacológicas, como orientar aplicação de bolsa térmica no local da dor ou indicar alguma técnica de relaxamento para melhor enfrentar os dias mais turbulentos, como prática de yoga ou meditação. Além disso, deve-se realizar uma prescrição farmacêutica de um MIPs para o manejo da dor aguda. Por ser uma dor leve a moderada pouco responsiva ao paracetamol, pode-se prescrever um AINE, como o ibuprofeno 400 mg ou naproxeno 500 mg, dose única.
CASO CLÍNICO 2. BM, 39 anos, sexo feminino, busca à farmácia para comprar um medicamento para o alívio da dor de cabeça:
– A dor começou há quanto tempo? Com qual frequência? Estou com uma dor de cabeça que começou há dois dias e não passa. Eu costumo ter dor de cabeça frequentemente, mas dessa vez eu sinto que piorou.
– Você poderia descrever a dor? Onde dói exatamente? É uma dor latejante, do lado direito.
– Você já sentiu uma dor de cabeça como essa antes? Sim. Eu tenho dor de cabeça desde a adolescência.
– Dê uma nota de 0 a 10 para a sua dor, em que 0 é sem dor e 10 é a pior dor imaginável. 5
– Alguma coisa parece provocar a dor de cabeça? Luz, cheiro forte, som, alimentos?
Não sei. Mas eu sinto que a dor piora com a luz e atividade.
– Quanto tempo dura cada episódio de dor? Umas 4 horas. Mas essa semana já faz dois dias que a dor não passa.
– Está sentindo ou notou algo a mais além da dor de cabeça? Não
– Você já sentiu alguma sensação estranha antes de começar a sentir a dor? Você notou qualquer odor que não tinha uma fonte clara ou alguma alteração visual ou motora? Não.
Comentários:
Ao avaliar as informações coletadas na anamnese, pode-se concluir que a paciente provavelmente está apresentando uma crise de enxaqueca moderada com mudança no padrão da dor, uma vez que a paciente relatou que costuma ter dores de cabeça, mas que agora está mais intensa que de costume. Quando o paciente apresenta sinais e sintomas sugestivos de enxaqueca, mas ainda não existe um diagnóstico, ou quando há mudança no padrão das crises, é necessário que o farmacêutico o encaminhe para avaliação e conduta médica. Contudo, mesmo que o encaminhamento seja necessário, é importante realizar o manejo da crise através de medidas não farmacológicas e farmacológicas, tais como:
CASO CLÍNICO 3. JFK, 35 anos, sexo masculino, trabalhador de escritório de advocacia. Após o fim do expediente procura a farmácia que fica em seu bairro, pois está com muitas dores na região lombar que atrapalhou durante o dia todo no serviço.
– A dor começou há quanto tempo? Já teve essa dor antes? Com qual frequência? Ajudei minha prima na mudança de apartamento dela há uma semana e agora quando levanto um objeto muito pesado sinto dor nas costas. Nunca tinha sentido essa dor antes, mas durante essa semana foi bem recorrente.
– Onde dói exatamente? Dói na região lombar.
– Já sofreu alguma lesão nessa região anteriormente ou tem problema de coluna? Não que eu saiba.
– Dê uma nota de 0 a 10 para a sua dor, em que 0 é sem dor e 10 é a pior dor imaginável. 5.
– Como você sente essa dor? É constante? Intermitente? Sente latejando ou como se fosse uma pressão? Sinto a dor quando passo muito tempo em repouso no trabalho.
– Algo que você faz piora ou melhora a dor? Quando eu me movimento mais no escritório sinto menos desconforto. E, quando fico muito tempo deitado minha dor piora.
– Está sentindo ou notou algo a mais além da dor de lombar? Somente a dor na lombar.
– Possui alguma condição clínica? Não.
– Faz uso de algum medicamento? Já apresentou reação adversa a algum medicamento? Qual? Não gosto muito de utilizar medicamento, mas eu tentei controlar a dor com compressa fria. Nunca tive reação adversa a medicamento e nem alergia.
Comentários:
O paciente JFK chega à farmácia com fortes dores na lombar sem nenhuma condição clínica conhecida associada, mas relata que sobrecarregou um pouco a região quando ajudou a prima na mudança de apartamento. Ele apresenta dor lombar aguda com menos de 6 semanas de duração. Nega comorbidade, uso prévio de medicamentos. Como tratamento não farmacológico o farmacêutico pode orientar o paciente a permanecer mais ativo (medida que já estava realizando), visto que em repouso pode acentuar a dor. No caso, ele tentou usar a compressa fria, mas o correto seria orientar na dor aguda seria a terapia de calor para redução do desconforto em curto prazo. Os principais medicamentos isentos de prescrição para o tratamento de dor lombar são AINEs, analgésicos e associações de relaxantes musculares + analgésicos (p.ex.: naproxeno, ibuprofeno, paracetamol). O paciente não relatou ou sinal ou sintoma de alerta que requer encaminhamento para outro profissional de saúde, mas caso a dor persista deverá procurar um médico para avaliá-lo e encontrar uma causa específica, até mesmo trauma significativo durante o esforço que realizou.
Capítulo 5.
Indicação e Prescrição Farmacêutica Direcionada Para Saúde da Mulher
CASO CLÍNICO 1. A.T.N, 28 anos, professora universitária, divorciada e sem filhos. Procura atendimento farmacêutico relatando necessidade constante de urinar, dor no momento da micção e dor pélvica intensa. Tem uma vida corrida, com hábitos pouco saudáveis. É sexualmente ativa, com parceiro fixo, mas lembra que já sentiu os mesmos sintomas há 4 meses, quando tinha outro parceiro.
Comentários:
Neste caso, o profissional Farmacêutico deve, primeiramente, descartar fatores para encaminhamento, como: gravidez, diabetes, febre, etc. Em seguida, avaliar a experiência prévia da paciente com algum tratamento medicamentoso (se for de venda livre pode ser realizada a prescrição farmacêutica), além de orientar, inclusive de forma escrita, quanto a medidas comportamentais (aqui trata-se de um caso de ITU recorrente- 2 episódios em 4 meses). A prescrição de uma medida profilática (Cranberry em cápsulas, por exemplo) também pode ser realizada, sempre reforçando a necessidade de buscar atendimento médico caso os sintomas persistam ou intensifiquem.
CASO CLÍNICO 2. M.N.S, 17 anos, sexo feminino, branca, solteira, estudante universitária. Paciente procura atendimento farmacêutico referindo quadro clínico de dor abdominal de forte intensidade, acompanhada de cefaleia, náuseas e vômitos. Durante a anamnese, ela referiu que a dor sempre surge com o início do ciclo menstrual, o que dificulta a realização de atividades rotineiras. Relata não ter diagnóstico prévio e que seus hábitos de vida são pouco saudáveis devido a rotina corrida.
Comentários:
Com base nos dados obtidos durante a anamnese, observa-se que o quadro se trata de uma condição clínica de evolução progressivamente lenta e caracteristicamente associada ao período menstrual, onde nota-se o surgimento da sintomatologia caracterizada por dor abdominal com associação a outros sintomas e melhora significativa ao uso de AINEs. É aconselhado a paciente tentar melhorar seus hábitos quanto a alimentação e realização de atividades físicas leves ou moderadas. Também é sugerido não se automedicar, visto que, a longo prazo, o uso indiscriminado de AINEs pode levar a agravos principalmente na função gástrica, além de outros efeitos colaterais. Ainda, recomenda-se buscar um profissional especializado visando a exclusão de patologias pélvicas associadas e um possível diagnóstico de dismenorreia primária, para assim poder tratar da forma mais adequada, com acompanhamento profissional e melhora na qualidade de vida.
CASO CLÍNICO 3. Paciente A.M.S chegou o balcão da farmácia com queixa de coceira, ardência ao urinar e que viu uma secreção branca sem odor na calcinha. Refere que está próximo ao seu período menstrual e que devido a estresses relacionados ao trabalho não anda dormindo muito bem e se alimentando mal (dieta com muito carboidrato). O farmacêutico realizou a seguinte anamnese:
Comentários:
Com base na anamnese realizada, conclui-se que os sinais e sintomas são sugestivos de candidíase. A paciente está com a queixa há 3 dias, os sintomas apareceram de forma gradual, não possui febre, dores na região pélvica, dor durante a relação sexual e nem secreção escura ou fétida. Medidas não farmacológicas incluindo o uso de roupas leves e vestidos, assim como situações que não tenha estresse. Sendo assim, a queixa pode ser manejada pelo farmacêutico por meio da prescrição de MIPs, como por exemplo nitrato de miconazol 20 mg, de uso tópico, a cada 24h por 07 dias) e medidas não farmacológicas, não havendo critérios que indiquem a necessidade de encaminhamento ao médico neste momento.
CASO 4. AH, 26 anos, sexo feminino, busca à farmácia para comprar o seu anticoncepcional oral. Durante a conversa, ela pede ao farmacêutico que recomende um “medicamento para cólica”.
– A dor começou há quanto tempo? Já teve essa dor antes? Com qual frequência?
Praticamente desde que comecei a menstruar aos 13 anos. Tenho cólicas nos primeiros dias da menstruação.
– Quais medicamentos você já tentou no passado?
Paracetamol e escopolamina
– Você conseguiu mais alívio com o paracetamol ou com a escopolamina.
Não notei diferença
– Apresenta outros sintomas além da dor? Normalmente eu tenho dor de cabeça
– Em qual momento você tomou os medicamentos no passado? Assim que eu tive cólica ou dor de cabeça “maçante”
– Você tem cólica a cada menstruação? Sim
– Tem alergia a medicamentos? Não
– Faz uso de medicamento prescrito pelo médico? Não. Só o anticoncepcional
Comentários:
Diante da anamnese realizada, pode-se concluir que estamos diante de um caso de dismenorreia primária sem a necessidade de encaminhamento. No entanto, nos casos de mulheres mais velhas com queixa de cólica pela primeira vez e piora do padrão da dor, é necessário o encaminhamento para investigar a possibilidade de uma patologia pélvica. Nesse caso, AH sente apenas cólicas abdominais e dores de cabeça, então o alívio da dor deve ser suficiente. Portanto, o farmacêutico pode manejar a queixa através de medidas não farmacológicas, como a aplicação de calor na parte inferior do abdômen. Além disso, deve-se realizar uma prescrição farmacêutica de um MIPs para o manejo da dor aguda. Por se tratar de uma dismenorreia primária o farmacêutico pode selecionar um AINE, como o Ibuprofeno 400 mg começando com o início dos sintomas ou da menstruação, e continuar esta dose durante dois ou três dias a cada 6 horas, com base no padrão de sintomas da paciente. O farmacêutico pode orientar que a paciente inicie o tratamento no dia anterior à data prevista para o início da menstruação. Isso fornecerá cobertura antes do início dos sintomas e pode ajudar a prevenir os sintomas antes que eles comecem.
CASO 5. MA, 45 anos, sexo feminino apresenta como queixa: histórico de 3 dias de queimação ao urinar e tem ido ao banheiro várias vezes ao dia e a noite. Ela relata sensação febril, mas que não chegou a aferir sua temperatura. A partir do segundo dia já veio apresentando dores na região lombar. Ela nega outra comorbidade, mas refere já ter sentido essas mesmas queixas em outro episódio há um ano. Ela traz a demanda para o farmacêutico e pergunta se tem medicamento para alívio da queimação ao urinar.
– A sua urina possui alguma característica sanguinolenta, turva ou com mau cheiro? Tenho percebido a urina um pouco mais turva.
– No outro episódio relatado chegou a fazer algum tratamento? O médico prescreveu antibiótico, mas o alívio não foi imediato.
– Tentou usar algum medicamento para alívio do sintoma? Utilizei o analgésico que tenho em casa, o mesmo que uso para outras dores no corpo.
– Possui alergia a algum medicamento? Não possuo alergias conhecidas.
– Além da dor lombar continua sentindo febre ou calafrios? Senti apenas no segundo dia a sensação febril.
– Dê uma nota de 0 a 10 para a sua dor, em que 0 é sem dor e 10 é a pior dor imaginável. Nota 7.
Comentários:
A paciente traz a queixa detalhada sobre os sintomas que vem apresentando como a queimação ao urinar, o tempo de início dos sintomas e a associação com polaciúria. Na anamnese, relatou já ter vivenciado esse episódio no intervalo de um ano, tentou controlar a dor com um analgésico simples e que agora tem uma intensidade grau 7 de dor na micção. Provavelmente, a paciente está apresentando um quadro de cistite já com alguns sinais de alerta para encaminhamento ao médico, como a sensação febril, a dor lombar e também por já ser o terceiro dia de evolução da disúria. Neste caso, o farmacêutico pode realizar prescrição de um MIP para o manejo da disúria, como um analgésico de vias urinárias (p.ex.: fenazopidina 200mg a cada 8 horas). Deverá também orientar que o medicamento deverá ser utilizado após as refeições para reduzir o desconforto estomacal e que não deve exceder dois dias de uso. O registro da carta de encaminhamento para o médico é importante para sugerir a investigação do quadro de disúria e definição da conduta. Em caso de suspeita de uma nova infecção bacteriana, passa a ser necessária a prescrição de um antibiótico.
Capítulo 6.
Indicação e Prescrição Farmacêutica Direcionada Para Cessação Tabágica
CASO CLÍNICO 1. Joao Mendes, 43 anos, sexo masculino, pedreiro. Tabagista há 15 anos de cigarro tradicional, sem comorbidades associadas, fuma em média 5 cigarros por dia sempre nos mesmos horários, seguindo uma rotina. Primeiro cigarro fuma antes de tomar café da manhã, segundo cigarro antes de iniciar as obras de onde trabalha, terceiro cigarro antes de almoçar no trabalho, quarto ao finalizar o dia de trabalho e quinto antes de dormir. Relata ter tentado cessação tabágica sem nenhuma terapia associada ou orientação, mas não resistiu à abstinência no 3° dia, ao apresentar forte agitação, irritabilidade, compulsão e comprometimento na concentração e execução do trabalho. Apresenta desejo de parar de fumar iminente, uma vez que sua filha se encontra gestante dentro de casa, em breve terá o bebê e ele não quer expô-las à fumaça e deseja brincar com o neto.
Comentários:
Primeiramente, deve ser realizado o teste de Fagerström, com o objetivo de entender o perfil clínico e de dependência do paciente. Após analisar o perfil clínico, aconselhamento e explanação dos riscos do tabagismo ativo e passivo, deve-se sugerir um método e cronograma a ser seguido para a cessação.
Inicialmente, para não gerar uma crise de abstinência grave e dificultar o processo de início e adesão à cessação, recomenda-se diminuir o número de cigarros de 5 para 3, durante uma semana. Associado a isso, o paciente deve montar um diário de cessação, anotando o cumprimento do dia oriundo da primeira regra de diminuição, bem como iniciar a terapia cognitivo comportamental (TCC) se possível, para ir cada vez mais modulando emocionalmente a necessidade de continuar na cessação, bem como resistir aos desejos que a abstinência causará contra o organismo dele.
Após uma semana, tendo cumprido o primeiro passo, ocorrerá o processo de retirada do cigarro e poderá haver substituição com a terapia de reposição de nicotina (TRN), seja a pastilha ou o adesivo, durante 2 semanas, a fim de evitar uma crise de abstinência aguda, efeito rebote e aversão à cessação. No entanto, em casos de usuários de menos de 10 cigarros ao dia, essa medida é opcional e deve ser discutida individualmente com as expectativas do paciente e preferencias.
Em caso de prescrição, sugere-se a pastilha, 2 mg, adequada para paciente que consegue ficar mais de 30 minutos sem fumar após acordar. Entendemos que a prescrição é adequada, uma vez que será o primeiro momento dentro do processo de cessação que o usuário não terá o cigarro em mãos e a substituição pela pastilha, pelo toque, poderá favorecer e ajudar no processo de dependência psicológica e comportamental desenvolvida por ele, além de possuir liberação rápida.
Associado a esse novo desafio, o diário de cessação deverá continuar, somado a anotar um benefício por dia para parar de fumar.
Cumprindo as 2 semanas, nova avaliação deverá ser feita e, se necessário, associar novas estratégias às primeiras medidas estabelecidas para completar o primeiro mês de cessação e conseguir dar continuidade, aumento da dose de TRN ou nova associação são medidas farmacológicas possíveis em caso de necessidade.
CASO CLÍNICO 2. Pedro, 51 anos, 85kg, tabagista há 20 anos. Não faz uso de medicamentos. Informa que fuma cerca de 1 maço por dia. Carga: 20 anos-maço. Relata que tentou parar de fumar sozinho anteriormente, mas sem sucesso, por isso decidiu marcar uma consulta com o farmacêutico para obter ajuda profissional.
Afirma que sente muita vontade de fumar ao acordar e que costuma fumar mais durante o período da manhã. Conta também que evita sair para lugares onde não é permitido fumar pois sente muita dificuldade de ficar sem fumar.
Em suas tentativas anteriores de parar, alega que teve insônia e se sentiu muito ansioso, irritado e impaciente.
Relata ‘’Minha família me incentiva a parar, alertam que o cigarro é muito prejudicial a minha saúde e eu concordo com eles, tenho vontade de parar, estou gastando muito dinheiro com cigarros, mas por outro lado fumar me faz me sentir tão bem’’.
Avaliação
Exame físico: normal
Teste de Fagerström:
Pontuação total: 7
Comentários:
Ao avaliar o grau de dependência à nicotina do paciente através do Teste de Fagerström, identifica-se um alto grau de dependência. Isso explica a intensidade dos sintomas de abstinência que o paciente menciona em tentativas prévias para parar de fumar e indica maior chance de recaída. Dessa forma, faz-se necessário tratamento farmacológico para aliviar os sintomas.
Além disso, ele possui carga tabágica de 20 anos-maço, o que é considerado tabagismo moderado, este fato aliado a idade do paciente, indica um maior risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
O plano de tratamento deve incluir:
Inicialmente, inserir o paciente em um programa de cessação tabágica de algum estabelecimento de saúde próximo a ele e marcar uma data específica para parar de fumar. Em seguida, deve-se encorajar o paciente a realizar aconselhamento comportamental para lidar melhor com a abstinência. Associado a isso, o paciente deve montar um diário de cessação, anotando o cumprimento das estratégias comportamentais que forem estabelecidas, bem como iniciar a terapia cognitivo comportamental (TCC) se possível, para ir cada vez mais modulando emocionalmente a necessidade de continuar na cessação, bem como resistir aos desejos que a abstinência pode causar contra o organismo dele.
Aliado ao aconselhamento, introduzir o tratamento farmacológico com terapia combinada de reposição de nicotina (TRN) – adesivos e pastilhas de nicotina. Orientar ao paciente que os adesivos devem ser aplicados pela manhã em um local da pele sem pelos e que devem ser substituídos por um novo no dia seguinte, alterando os locais de aplicação para não causar irritação. Remover o adesivo à noite para evitar a ocorrência de insônia. Nas primeiras 6 semanas utilizar adesivos de 21 mg/dia, depois reduzir para adesivos de 14 mg/dia por 2 semanas e por fim adesivos de 7 mg/dia por 2 semanas. Recomendar a utilização de pastilhas de 4mg ao acordar durante 6 semanas, para manejar o desejo por nicotina durante a manhã enquanto o adesivo não atinge seus picos de ação. Após 15 dias, marcar consulta de acompanhamento para reavaliar motivação do paciente (trabalhar os 5Rs de acordo com a motivação do paciente), ajustes de farmacoterapia, verificar se houve recaídas e fornecer alternativas para as dificuldades enfrentadas.
CASO CLÍNICO 3. Felipe, 40 anos, casado, pai de 2 crianças, tabagista desde os 20 anos, fumante de cerca de um maço e meio por dia, relata quatro tentativas prévias para parar de fumar sozinho sem sucesso. Afirma que sempre volta a fumar devido aos sintomas de cessação, como irritabilidade, ansiedade, agressividade e impaciência. No momento, refere muita motivação para cessar o hábito, visto que seu irmão, fumante a 30 anos, faleceu recentemente de câncer de pulmão e o hábito de fumar está gerando muitos problemas em seu relacionamento, incluindo sexuais, além de estar prejudicando a saúde das crianças que estão desenvolvendo problemas respiratórios. Relata que fuma o primeiro cigarro imediatamente após acordar e que, com frequência, acorda no meio da noite para fumar. O paciente diz que fuma mais pela manhã, o primeiro cigarro do dia causa muita satisfação e que fuma logo nos 30 minutos iniciais, tem dificuldade de ficar sem fumar em lugares proibidos e fuma mesmo doente. O exame físico é normal, exceto pelo forte cheiro de cigarro e pela coloração amarelada da unha do dedo indicador da mão direita e dos dentes. O paciente comparece à consulta procurando ajuda para cessar o tabagismo.
Comentários – nesse caso registrada conforme método SOAP:
Consulta Farmacêutica
S: Paciente, sexo masculino, 40 anos, tabagista há 20 anos, fumante de cerca de um maço e meio por dia. Vem à farmácia relatando desejo de parar de fumar, uma vez que tem prejudicado suas relações familiares e trazendo complicações de saúde, incluindo o falecimento do seu irmão. Relata quatro tentativas prévias frustradas de parar de fumar sozinho, recaindo sempre pelo mesmo motivo, os efeitos de abstinência. Nega hipertensão, diabetes ou outras doenças crônicas.
O: Pressão Arterial: 130 x 80 mmHg; Glicemia Capilar: 100 mg/dL (casual)
Teste de Fagerström: 8 pontos, evidenciando dependência elevada de nicotina.
Avaliação do índice tabágico
Inferior a 5 UMA à tabagismo leve
Entre 5 – 25 UMA à tabagismo moderado a grave
Superior a 25 à tabagismo muito grave
Ou seja, o índice tabágico de Felipe é considerado muito grave, e merece uma atenção especial, visto que é alto o risco do desenvolvimento de complicações decorrente desse mal hábito.
A: Paciente em bom estado geral, lúcido e orientado em tempo e espaço, eupneico, normocorado e hidratado. Exame físico normal, exceto pelo odor característico do cigarro e pela coloração amarelada da unha do dedo indicador da mão direita e dos dentes, resultantes da impregnação de anos de fumo.
P: Foi estabelecido com o paciente um dia D, escolhido por ele, dentro das próximas 2 semanas, para parar de fumar. Foi ofertado ao paciente um pacote de acompanhamento de cessação do tabagismo, que incluem 10 encontros semanais ao longo dos próximos 6 meses, juntamente com o programa automatizado de mensagens de texto (SMS e aplicativos de celular), informações adicionais e motivacionais personalizadas e diariamente enviados aos pacientes. O paciente veio decidido a parar de fumar no mesmo dia. Desse modo, ele foi incluído no programa de cessação do tabagismo da farmácia. Foi orientado quanto a importância da mudança no estilo de vida, a prática da atividade física e manter-se sempre hidratado. Oriento a importância de não faltar as consultas.
Prescrevo: Adesivo de nicotina 21 mg/dia (primeiras 6 semanas); adesivo de nicotina 14 mg/dia (pelas duas semanas posteriores) e adesivo de nicotina 7 mg/dia (nas duas semanas finais).
Retorno: Próxima semana.
Capítulo 7
Prescrição de Medicamentos Tarjados por Farmacêuticos: Perspectivas e Principais Características no Brasil e no Mundo
CASO CLÍNICO 1. Helena é uma mulher cis, amarela, estudante universitária de 21 anos de idade. Iniciou sua vida sexual recentemente (menos de 6 meses) e vêm buscando orientações sobre pílula contraceptiva. Não tem nenhuma doença de base, nunca engravidou e não faz uso de nenhum medicamento contínuo. Nega tabagismo, etilismo ou uso de outras drogas. Diz ter práticas sexuais apenas com homens cis, majoritariamente com uso de preservativo peniano/externo nas penetrações vaginais. Teve sua menarca aos 12 anos. Tem ciclo menstrual regular, com sangramento de 5 a 7 dias com fortes cólicas associadas no primeiro e segundo dia do ciclo, sempre foi assim. Desde os 12 anos, apresenta algumas espinhas e se queixa de oleosidade moderada da pele e cabelos. Costuma menstruar a cada 30 dias. Em sua avaliação de hoje, você verifica um IMC 27,5 kg/m² e PA de 116 x 74 mmHg. Diz que não gostaria de ficar sem menstruar, pois usa muito o padrão de menstruação como “segurança para saber que não engravidou” e tem medo de que ficar sem menstruar possa fazer mal ao seu corpo. Tem interesse em método eficaz e que possa estar sob seu controle, pois não tem problemas em tomar medicamentos todos os dias. Você realiza a triagem de risco e não há nada que desabone contra o uso de métodos hormonais pela paciente.
Comentários:
Observe que Helena é uma mulher jovem, que iniciou a vida sexual há pouco tempo e não aparenta e nem relata ter nenhuma doença de base, nem fatores de riscos outros, como tabagismo. Apesar do sobrepeso, apresenta-se normotensa. A paciente, ainda, relata características como espinhas e oleosidade da pele. Outro fator importante ao avaliar uma mulher que deseja um contraceptivo é entender a sua relação com a menstruação. No caso em questão, a paciente gosta de menstruar e prefere continuar assim. Sendo assim, métodos como DIUs hormonais, implantes e pílulas de uso contínuo não costumam ser opções, pois podem induzir algum grau de amenorreia. Essa paciente se beneficiaria de um contraceptivo hormonal do tipo oral, desde que houvesse adesão. Para ela, a recomendação seria usar um método hormonal combinado monofásico com uma progestina que pudesse ajudar nos sintomas androgênicos. A opção poderia ser, por exemplo:
CASO CLÍNICO 2. Júlio é um homem trans, branco, designer gráfico de 28 anos de idade. Sempre se relacionou apenas com mulheres cis e prática sexual nunca envolveu penetração pênis-vagina, portanto nunca se preocupou com medidas de contracepção. Ontem, excepcionalmente, teve relação sexual consentida com um homem cis, onde realizou, dentre outras, a prática sexual penetrativa receptiva pênis-vagina sem uso de preservativo. Por recomendação de seus amigos, ele procura a farmácia para comprar a “pílula do dia seguinte”. Atualmente, ele está apenas em uso de Testosterona em gel 1% transdérmico, já fazendo suas aplicações há mais de 1 ano. Teve sua menarca aos 13 anos e está em amenorreia induzida pela testosterona há pelo menos 6 meses. Nunca fez nenhuma cirurgia, não tem nenhum problema de saúde conhecido, faz acompanhamento regular com equipe multiprofissional em um dos centros de referência para pessoas trans e travestis de sua região, com avaliações clínicas e laboratoriais regulares. Nega tabagismo, bebe 3 a 4 latas de cerveja aos finais de semana, não faz uso de outras drogas. Em sua avaliação de hoje, você verifica um IMC de 23,4 kg/m² e PA de 124 x 82 mmHg. Questionário de triagem de risco sem contraindicações importantes à contracepção.
Comentários:
Observe que Júlio é um homem trans saudável, sem queixas relacionadas a problemas de saúde crônicos e vem à farmácia para comprar pílulas do dia seguinte. Discutir contracepção em homens trans é importante, visto o risco de gestação, mesmo que menor devido à testosterona. Não existe evidência de que os contraceptivos hormonais afetem a efetividade do processo de hormonização do paciente, porém vale ser prudente ao escolher um contraceptivo hormonal, sobretudo do ponto de vista dos efeitos antiandrogênicos. Além disso, vale também discutir outras formas de contracepção. Perguntas que devem ser norteadoras: a) a relação sexual com homens cis foi algo apenas casual ou pode acontecer mais vezes? b) qual a relação do paciente com dispositivos intrauterinos? As opções para Júlio pode ser um contraceptivo hormonal com uma progestina com efeito mais androgênico ou o uso de um dispositivo intrauterino de cobre ou de levonorgestrel.
CASO CLÍNICO 3. Sônia é uma mulher cis, indígena, vendedora autônoma de 24 anos de idade. Teve alta da hospitalar há 2 semanas após um óbito fetal de sua primeira gestação, por pré-eclâmpsia não diagnosticada por baixa adesão ao pré-natal. Entendeu que essa situação trágica foi algo que poderia ter sido evitada e pretende se cuidar mais a partir de agora. Tem consulta agendada no posto de saúde apenas para o próximo mês então procura o farmacêutico para tentar iniciar uma contracepção desde já. Refere tabagismo eventual com fumo de corda e outros tipos de tabaco (não quantificáveis), nega consumo regular de álcool ou outras drogas. Pelo menos 1 ou 2 vezes no mês, tem crises de cefaleia latejante e incapacitante principalmente em um lado da cabeça, associada a náuseas e sensibilidade à luz. Afirma que essas crises de dor de cabeça costumam ser desencadeadas por privação de sono, são mais comuns no período pré-menstrual e costumam ser precedidas pelo surgimento gradual de luzes brilhantes em seu campo visual. Teve sua menarca aos 14 anos. Tem ciclo menstrual irregular, com 3 a 5 menstruações no ano, sangramento em grande quantidade durando de 10 a 12 dias, com cólicas importantes nos primeiros dias. Em sua avaliação de hoje, você verifica um IMC 19,8 kg/m² e PA de 142 x 94 mmHg.
Comentários:
Sônia é uma paciente com muitas contraindicações ao uso de contraceptivos hormonais. Primeiro, a paciente é tabagista e de forma não quantificável, o que já aumenta por si só o risco de tromboembolismo venoso. Além disso, a paciente tem outra contraindicação absoluta ao uso de contraceptivos hormonais, que é a enxaqueca com aura, visto que essa condição aumenta o risco de acidente vascular encefálico. Sendo assim, essa paciente só poderia fazer uso de minipílulas, se fosse o caso. A grande questão é que ela também apresenta outros sintomas que devem ser levados em consideração e que exigem uma avaliação diagnóstica. A conduta para essa paciente seria encaminhá-la ao médico para discutir a possibilidade de aplicação de um DIU ou implante transdérmico.
CASO CLÍNICO 4. Carlos é um homem cis, pardo, motorista de aplicativo de 45 anos de idade. Recebeu o diagnóstico recentemente de Diabetes Mellitus tipo II em consulta com seu médico de família e comunidade no posto de saúde do bairro. Procura o farmacêutico da farmácia do postinho para conversar sobre sua prescrição, pois não tem conseguido usar o medicamento na frequência orientada, porque todos os dias têm tido dor abdominal e diarreia. Apresenta a prescrição de uso contínuo do médico do posto com Metformina 500mg – Tomar 1 comprimido a cada 8 horas. Traz a cópia de seus exames deste mês com Glicemia de Jejum 156 mg/dl e HbA1c de 7,2%, demais exames dentro do padrão de normalidade, risco cardiovascular calculado como intermediário. Nega tabagismo, etilismo ou uso de outras drogas. Em sua avaliação de hoje, você verifica um IMC 35,2 kg/m² e PA de 152 x 94 mmHg. A equipe de farmácia do posto de saúde de Carlos tem acordo de colaboração com o Município para renovação e iniciar receitas para diabetes e hipertensão, em pacientes sem fatores de riscos adicionais.
Comentários:
Neste caso, vemos um homem diabético com possível reação adversa à metformina. Apresenta-se dentro da meta terapêutica e com risco cardiovascular intermediário. O farmacêutico pode ajudar muito ao orientar o paciente com medidas não farmacológicas, como tomar a metformina próxima à alimentação. Além disso, se persistente, nesse contexto do acordo de colaboração, o farmacêutico da UBS poderá trocar o sistema de liberação da metformina para liberação prolongada, disponível no programa farmácia popular. Outro fator que deve ser avaliado no caso do paciente é a pressão arterial dele. Um paciente diabético geralmente necessita de uma meta terapêutica para PA <130/90, vale iniciar um anti-hipertensivo, dando preferência para Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), visto seu melhor perfil de eficácia e segurança em pacientes diabéticos.
CASO CLÍNICO 5. Ana Flávia é uma mulher cis, negra, doméstica de 40 anos de idade. Vem à farmácia pedindo orientação sobre contraceptivos. Refere ter se divorciado recentemente e não fazia uso de nenhum contraceptivo, pois seu ex-marido havia feito vasectomia logo após o nascimento de sua segunda filha. Tem hipotireoidismo há 5 anos, faz uso de levotiroxina 50mcg/dia. Teve 2 gestações e 2 partos cesáreas (último há 15 anos). Nega outras doenças e outras abordagens cirúrgicas. Tabagista desde a adolescência, refere ter aumentado o consumo de cigarros por dia, devido ao estresse do divórcio e o fato de sua irmã mais nova ter recebido o diagnóstico recente de câncer de mama. Teve sua menarca aos 11 anos. Tem ciclo menstrual regular, com sangramento em pouca quantidade de 3 a 4 dias, sem cólicas associadas e intervalos de 28 a 30 dias entre cada ciclo, mas refere que nunca gostou de menstruar. Diz que sua mãe entrou na menopausa apenas após os 50 anos de idade. Em sua avaliação de hoje, você verifica um IMC 31,0 kg/m² e PA de 136 x 90 mmHg.
Comentários:
Comecemos pelo seu histórico pessoal, em que ela já tem 40 anos de idade e apresenta obesidade, dois motivos para já termos cautela na prescrição de contraceptivos hormonais orais combinados, adesivos ou anéis vaginais (Categoria 2 da OMS). Nossa maior preocupação, porém, encontra-se no hábito de tabagismo desta mulher, com um aumento recente ainda da sua carga tabágica. A OMS classifica que mulheres tabagistas acima de 35 anos não devem utilizar métodos contraceptivos hormonais combinados, em qualquer apresentação farmacêutica Categoria 3/4). As opções de contracepção para as mulheres fumantes são: os anticoncepcionais injetáveis trimestrais (contém apenas progestágenos), as minipílulas, o DIU de cobre, o DIU hormonal, implantes subdérmicos ou métodos de barreira (preservativos, diafragma e espermicida). Em relação à preocupação relacionada ao uso de métodos contraceptivos hormonais em casos de neoplasia mamária, vale relembrar que os estudos apontam para a contraindicação apenas para casos de história pessoal de câncer de mama, seja atual ou pregresso, mas não para histórico familiar dessa patologia. Muitos profissionais se sentem inseguros na prescrição de métodos hormonais para contracepção, devido à plausibilidade biológica do fator genético estar incluído nesses casos, mas a própria OMS coloca o antecedente familiar de câncer de mama como Categoria 1 para todos os métodos. Unindo as contraindicações apontadas, padrão menstrual favorável para a paciente e eficácia dos métodos disponíveis, podemos recomendar à paciente que busque um serviço que faça a inserção de um DIU de levonorgestrel.